کوهنوردی نام(ضروری) نام خانوادگی(ضروری) نام پدر(ضروری) کد ملی(ضروری)سن(ضروری)محل تولد(ضروری) جنسیت(ضروری) آقا خانم وضعیت نظام وظیفه معاف سرباز وضعیت تاهل(ضروری) مجرد متاهل میزان تحصیلات(ضروری) رشته تحصیلی(ضروری) شغل(ضروری) شماره بیمه ورزشی قد(ضروری)وزن(ضروری)گروه خونی(ضروری) شماره موبایل(ضروری)شماره موبایل مادر یا پدر(ضروری)شماره منزل(ضروری)آدرس منزل(ضروری) خیابان اضافه آدرس شهر کد پستی نشانی محل کار پرسش و پاسختاکنون چه کلاس و دوره هایی را در چه تاریخی گذرانده اید؟صعودهای خارج از کشور را در چه سال هایی و بر روی کدام قله ها انجام داده اید؟صعودهای شاخض که در ایران داشته اید را نام ببرید؟ (با ذکر سال و فصل صعود)چند سال سابقه کوهنوردی دارید؟ (تاریخ شروع کوهنوردی و عضویت در گروه ها را نام ببرید)تاریخچه و سوابق بیماریآیا در حال حاضر مشکل خاصی دارید؟ سوابق بیماری های سیستماتیک دیابت پارکینسون تشنج فشارخون آسم و تنگی نفس بیماری های قلبی و عروقی بیماری های دستگاه گوارش بیماری های دستگاه ادراری بیماریهای کلازن و اسکولار سوابق بیماری های فامیلی اگر ندارید خالی بگذاریداقدامات درمان انجام شده تاکنون اگر ندارید خالی بگذاریدداروهای مصرفی (نوع و مقدار مصرف) اگر ندارید خالی بگذاریدآیا سابقه جراحی و مصرف داروی خاصی را دارید؟ اگر ندارید خالی بگذاریدآیا سابقه حساسیت دارویی خاصی دارید؟ اگر ندارید خالی بگذاریدسوابق پزشکیهرکدام از مشکلات را اگر دارید تیک بزنید ضربه مغزی یا آسیب وارده به سر مشکلات بینایی و شنوایی حملات گیج کننده غش یا تشنج اسم و برونشیت مشکلات قلبی یا تب روماتیسمی فشار خون بالا یا پایین اختلالات خونی دیابت، هپاتیت یا زردی زخم معده یا دیگر مشکلات معده مشکلات کلیه و مثانه فتق (پارگی) سرمازدگی مشکلات پوستی حساسیت به دارو حساسیت به گزیدن حشرات حساسیت به گرد و غبار بیماری های استخوانی یا مفصلی شکستگی یا دررفتگی مفاصل مصنوعی و آرتروز یا درد کمر ایدز یا HIV بیماری های ذهنی یا ضعف عصبی اعتیاد به دارو یا الکل بیماری های دیگری که در بالا ذکر نشده